Deklaracja
wyra¿aj±ca wolê przyst±pienia do Stowarzyszenia "Diakonia Ruchu ¦wiat³o-¯ycie"
(obowi±zuje do I Kongregacji)


Po dok³adnym zapoznaniu siê ze statutem Stowarzyszenia "Diakonia Ruchu ¦wiat³o-¯ycie" wyra¿am jego akceptacjê i proszê o wpisanie mnie na listê cz³onków DIAKONII.

Imiê i Nazwisko: ...........................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzienia: ..............................................................................................................................................
Stan cywilny: .................................................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................................................
telefon: ................................................................ e-mail: ...........................................................
Diecezja/parafia: ............................................................................................................................................................
Diakonia pe³niona w Ruchu ¦wiat³o-¯ycie: ....................................................................................................................

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Zawód/wykszta³cenie: ...................................................................................................................................................
Formacja Podstawowa
   I stopieñ: .....................................................................................................................................................................
   II stopieñ: ...................................................................................................................................................................
   III stopieñ: ..................................................................................................................................................................
Formacja diakonijna
   ORD: ..........................................................................................................................................................................
   ORAR: .......................................................................................................................................................................
   Inne: ...........................................................................................................................................................................
Cz³onek KWC (od kiedy): .............................................................................................................................................
 


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Data

W³asnorêczny podpis


Prezentuje (imiê, nazwisko, funkcja): .............................................................................................................................

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Data

Podpis


Akceptuje Moderator Generalny ..................................................................................................................................


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Data

Podpis